Data wypełniania:

Imię i Nazwisko uczestnika:

Imię i nazwisko opiekuna - wypełnić w przypadku uczestnika do 18 roku życia :

przedział wiekowy uczestnika:

lokalizacja kursu :

typ kursu - dotyczy tylko osób dorosłych :

Ulica, nr domu/mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:

dodatkowe pytania, ewentualne uwagi do planu, sugestie odnośnie lokalizacji itp.